作者：刘双珍 作者单位：中南大学湘雅医院 眼科，湖南 长沙 410008
【摘要】 目的 对影响弱视患儿双眼视觉功能重建的多个因素进行分析。方法 对192例就诊于我院斜弱视专科门诊，坚持治疗且视力恢复正常的弱视患儿进行双眼视觉检查，并记录其性别、初诊时年龄、视力正常时年龄、治疗时间、弱视程度及弱视类型，通过logistic回归分析这些因素与患儿双眼视觉功能重建的关系。结果 在192例临床治愈的弱视患儿中，初诊时具有立体视功能者7例（400″者1例，占0.52%；800″者6例，占3.13%；共计3.65%），融合功能者22例（11.46%），同时视功能者76例（39.58%），无功能者87例（45.31%）。视力正常时具有立体视功能者61例（≤60″者27例，占14.06%；100″～200″者21例，占10.94%；400″～800″者13例，占6.77%；共计31.77%），融合功能者104例（54.17%），同时视功能者16例（8.33%），无功能者11例（5.73%）。对同时视有影响的因素为弱视类型（屈光不正性弱视）、治疗时间和弱视程度；对融合有影响的因素为治疗时间、初诊年龄、弱视类型（斜视性弱视）和弱视程度；对立体视有影响的因素为视力正常时年龄、初诊年龄、弱视类型（斜视性弱视）和弱视程度。结论 弱视类型、弱视程度、初诊年龄、视力正常时年龄和治疗时间是影响双眼视觉功能重建的有关因素，其中对同时视、融合和立体视形成影响最大的因素分别为弱视类型、治疗时间和视力正常时年龄。
【关键词】 弱视 双眼视觉 立体视 融合 同时视
弱视是儿童的常见眼病，据统计我国儿童弱视患病率为4.32%[1]。儿童弱视绝大多数由屈光不正引起，对视功能的危害不仅是视力低下，双眼单视功能也受到不同程度的损害。立体视觉是双眼单视功能的高级部分，它的形成与出生后眼的发育过程有关，视觉发育过程中任何不利因素均可造成立体视觉发育不良。临床观察发现，弱视儿童经过治疗后即使矫正视力恢复正常，其双眼视觉恢复效果不尽相同。本研究收集自2000年到2007年就诊于我院斜视弱视专科门诊并随访完整的192例弱视儿童的临床资料，对其双眼视觉重建情况及影响因素进行分析。
1 材料和方法
1.1 一般资料 随机选取2000年3月至2007年7月，在我院斜视弱视专科门诊诊断并基本治愈的弱视儿童192例，其中男103例，女89例。初诊年龄2.5～12.0岁，平均为（4.6±1.6）岁；末诊年龄5.0～13.0岁，平均为（7.9±1.8）岁。治疗前轻度弱视55例，中度弱视113例，重度弱视24例。屈光不正性弱视98例，斜视性弱视56例，屈光参差性弱视38例。经过0.7～6.2年，平均为（3.3±1.4）年的治疗，矫正视力提高至≥0.9，视为弱视临床治愈。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 用国际标准视力表检查5 m距离的裸眼及矫正视力，角膜反光法结合三棱镜法检查眼位及斜度，附有标记的直接检眼镜检查注视性质并排除眼底器质性病变。所有患儿初诊时均使用1%阿托品眼膏，每天3次，连续7 d后检影验光。同视机检查患儿的同时视、融合功能。采用颜少明研制的《立体视觉检查图》，在室内良好的自然光线下，距离40 cm，戴矫正眼镜及红绿镜片进行近立体视功能的检查。
1.2.2 治疗方法 所有患儿于初诊检影验光后配戴合适眼镜，行健眼遮盖、弱视治疗仪、家庭精细作业等综合疗法，至最佳矫正视力≥0.9。在治疗过程中定期复查视力、眼位、双眼单视功能，每0.5～1年行1%阿托品眼膏麻痹睫状肌检影验光。
1.3 判定标准 弱视的诊断标准：程度及类型的划分均根据中华眼科学会全国儿童斜视弱视防治学组工作会议（1996）制定的标准，统计弱视程度时以矫正视力低眼为准。
立体视觉定量标准：≤60″为中心凹立体视觉或正常立体视，100″～200″为黄斑立体视，400″～800″为周边立体视，＞800″为立体视盲。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件，对分类数据进行logistic回归分析。
2 结果
2.1 治疗前后双眼视觉状态比较 192例患儿均用同视机检查同时视和融合功能，用《立体视觉检查图》行近立体视检查。初诊及视力正常时患儿的双眼视觉状态见表1。治疗后有61例患儿具有立体视功能。
2.2 双眼视觉状态的多因素分析 以同时视（Y1）、融合（Y2）、立体视（Y3）的有无作为因变量，以性别（X1）、初诊年龄（X2）、视力正常时年龄（X3）、治疗时间（X4）、弱视程度（X5，轻度、中度、重度取值分别为1、2、3）、弱视类型（屈光不正性弱视X6=1，斜视性弱视X7=1，屈光参差性弱视X8=1）为自变量，经logistic回归分析（向后逐步法）剔除与因变量无关的自变量，拟合回归方程（检验水准α入=0.05，α出=0.10）。分别为：logit(P1)=3.725+1.229x4-2.491x5+2.069x6；logit(P2)=6.261-0.280x2+0.724x4-2.412x5-1.390x7；logit(P3)=0.908-0.729x2+0.660x3-1.799x5-1.445x7。-2log似然值分别为59.224、122.440和192.776，P＜0.01，回归方程成立，回归系数的检验分别见表2、表3、表4。对因变量“同时视”的影响从大到小的自变量依次为弱视类型（屈光不正性弱视）、治疗时间和弱视程度；对因变量“融合”的影响从大到小的自变量依次为治疗时间、初诊年龄、弱视类型（斜视性弱视）和弱视程度；对因变量“立体视”的影响从大到小的自变量依次为视力正常时年龄、初诊年龄、弱视类型（斜视性弱视）和弱视程度。
3 讨论
弱视是由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会和（或）两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争所造成的单眼或双眼视力减退。弱视患儿通常合并双眼视觉功能的缺陷，由于缺乏双眼的运动协调和对外界感觉一致性的视觉功能，故可导致深度觉及立体视觉受损。因此，弱视的治疗不能仅仅局限于矫正视力的提高，应将双眼视觉功能的恢复纳入弱视治愈的标准。
本研究均采取弱视综合治疗并按期随诊。研究发现，初诊时45.31%患儿无双眼视觉，39.58%患儿仅具有同时视，11.46%患儿具有融合功能，仅3.65%患儿具有立体视，且无一例正常立体视。经弱视综合治疗矫正视力达到0.9以上时，仅5.73%患儿不具备双眼视觉，具有立体视的患儿增加到31.77%，双眼视觉功能明显改善。
通过对双眼视觉三级视功能分别进行多因素分析，我们发现，弱视类型、弱视程度、初诊年龄、治疗时间和视力正常时年龄均是影响双眼视觉重建的相关因素，在不同级别视功能中分别占有不同的比重。对同时视影响从大到小的因素依次为弱视类型（屈光不正性弱视）、治疗时间和弱视程度。其中，屈光不正性弱视较其他弱视类型最容易获得同时视；治疗时间越长，越容易获得同时视；弱视程度与同时视的形成成反比，弱视程度越高，越难获得同时视。对融合影响从大到小的因素依次为治疗时间、初诊年龄、弱视类型（斜视性弱视）和弱视程度。治疗时间越长、初诊年龄越小、弱视程度越低，越容易形成融合；而斜视性弱视较其他类型的弱视对融合形成的影响最大，经治疗，视力恢复正常后也难以形成融合。对立体视影响从大到小的因素依次为视力正常时年龄、初诊年龄、弱视类型（斜视性弱视）和弱视程度。初诊年龄越小、弱视程度越低，越容易形成立体视；斜视性弱视患儿较难形成立体视；而视力正常时年龄与立体视形成呈正相关。
关于各年龄指标对弱视儿童双眼视觉功能重建的影响，各家研究结果存在争议。王昆明等[2]指出，初诊年龄及治疗时间的长短对弱视儿童远、近立体视的形成均无影响，视力正常时年龄差异可影响近立体视的形成。但同时大量临床资料表明，初诊年龄越小，越容易形成立体视觉[3]。研究发现，视力与立体视的发育过程都存在有发育可塑性的关键期[4]，婴儿出生6～8周时开始双眼注视；出生5个月时有较好的集合和调节功能及部分融合功能，1岁时有较好的融合功能；立体视觉发育稍晚，在出生后3～6个月开始，3～4岁时立体视达成人水平，直到5～6岁时双眼视觉才趋于稳定和完善[5]。亦有研究表明，人类视觉系统的可塑性可以延长到12岁甚至更长，但是其可塑性随年龄增长而下降[6]。在发育可塑性关键期内，异常的视觉环境可造成视功能障碍，而消除异常的视觉环境后，视觉细胞的发育仍可恢复到正常状态；当可塑性关键期终止后，关键期内视觉环境对视觉通路和视功能发育的影响将不可逆转[4]。本研究发现，初诊年龄差异对融合和立体视的影响显著，初诊年龄越小，越容易形成融合和立体视。提示在关键期内早期进行干预，更有助于双眼视觉功能的改善。另外，本研究发现，治疗时间对立体视无明显影响，与王昆明等[2]研究结果一致；但通过建立回归方程发现，其与同时视和融合的建立呈正相关关系。另外，视力正常时年龄与立体视形成亦呈正相关，分析原因可能为本研究入选对象均小于12岁，仍处在视觉系统发育的可塑期内，即使可塑性随年龄增长有下降趋势，但在有效的综合治疗措施下，双眼视觉功能仍可得到较满意的改善，可出现正相关趋势。因此，需通过更大样本及大年龄段的研究才能进一步明确年龄对双眼视觉功能的影响。
本研究发现，弱视程度及其类型对三级双眼单视功能发育均有显著影响，与既往其他研究结果较为一致。双眼视觉的发育与单眼视功能的发育紧密相连。在中枢处理双眼视觉信息的早期阶段有单眼特性神经元，当单眼视觉刺激该神经元时，其向中枢发送位置视差和类似随机点立体视觉检查图内结构的相关信息，单眼刺激引起单眼特性细胞群的活动情况规定了立体视图在中枢的神经性表现[7]。动物实验表明，视皮质双眼神经元在动物出生时就存在，而要保持和优化这些神经元的解剖联系及双眼视功能的发育都依赖于正常的双眼视觉刺激。来自双眼的视觉信息可刺激中枢双眼视觉细胞产生深度感和实体感，如果双眼视力低下或双眼视力不等均可引起单眼视觉信息对单眼特性细胞群的刺激减少，该细胞群向中枢传递的信息也减少，从而影响立体视觉[8]。另外，斜视患儿因双眼视轴不平行而导致视觉抑制和异常视网膜对应，严重影响双眼单视功能的发育，难以建立良好的立体视觉[9]。提示此类弱视患儿在弱视基本治愈后，如眼位及立体视觉无法得到改善，应及时进行手术，矫正眼位，以期获得良好的立体视觉。
【参考文献】
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