【摘要】弱视是一种由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会和（或）两眼视觉输入不等引起的清晰物象与模糊物象之间发生竞争所造成的单眼或双眼的视力疾患。弱视是一种与发育紧密相关的眼病。目前，斜视治疗的方法主要是通过剥夺主导眼的视觉一段时间，同时对弱视眼进行不同的刺激和训练，从而可以提高弱视眼的正常视觉经验。
【关键词】弱视 治疗
Advance of amblyopia treatment
AbstractAmblyopia has been defined as a unilateral or bilateral decrease of visual acuity caused by deprivation of pattern vision or abnormal binocular interaction, for which no cause can be detected by physical examination of the eye. Amblyopia is a kind of disease which is connected with growth. The treatment of amblyopia generally involves correction of the underlying predisposing condition followed by a period of deprivation of the dominant eye to promote normal visual experiences for the amblyopic eye.
· KEYWORDS: amblyopia; treatment
0引言
弱视是一种由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会（视觉剥夺）和（或）两眼视觉输入不等引起的清晰物象与模糊物象之间发生竞争（两眼相互作用异常）所造成的单眼或双眼的视力疾患[1]。一般眼科检查无任何器质性损害，部分弱视可以通过治疗恢复正常。弱视是一种在视觉系统发育阶段过程中可以呈现出不同程度视力丧失的疾病，通常为单眼受累，但非弱视眼也可具备一些小的但可检测出的异常[2]。这种眼疾导致的视力下降没有任何明显的病理学原因，但多数患者出生后在其视力发育过程中存在致病因素。弱视最常见的致病因素是斜视（导致双眼单视的破坏），屈光不正（屈光参差和远视）或屈光间质混浊引起的视觉质量的减弱（例如先天性白内障）。若出生后视觉致病因素出现越早，对视觉的潜在影响越大；而且异常的视觉状态持续时间越久，所导致的弱视程度也越厉害。
1弱视的分类
通常人们根据在视觉发育过程中影响视觉的病因来进行分类，例如，Attebo及其同事将弱视分为以下几类：屈光参差性弱视，斜视性弱视，混合性弱视，形觉剥夺性弱视[3]。1996-04中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议将弱视分类为：（1）斜视性弱视:有斜视或曾有过斜视；（2）屈光参差性弱视：双眼的屈光度相差球镜≥1.5D，柱镜≥1.0D；（3）屈光不正性弱视：为双侧性，发生于未戴过眼镜的高度屈光不正患者，双眼视力相等或接近，远视≥3.00D，近视≥6.00D，散光≥2.00D；（4）形觉剥夺性弱视：在婴幼儿期由于屈光间质浑浊，上睑下垂遮挡瞳孔、不适当地遮盖等引起的视功能障碍；（5）其他[4]。
临床上，弱视被定义为双眼视力不同程度的差别。实际上，弱视也可以影响单眼视功能，包括光栅视敏度，游标（轮廓）视敏度和对比敏感度。弱视眼也可以导致眼的调节障碍，眼球运动障碍，包括眼睛无法固视或无法精确地跟随物体运动等，而且其非弱视眼的眼球运动也较同龄正常人的眼球运动差[5]。双眼的视觉损害应包括单眼抑制，偏中心固视和异常的视网膜对应。大部分的斜视性弱视即使视力恢复通过检测也缺乏立体视觉。许多屈光参差性弱视若弱视眼治疗好后，仍然会有残留的立体视觉。这种立体视觉的缺陷主要取决于双眼视的习惯，同时也是弱视患者和正常人的主要视功能上的区别。
2弱视的治疗
在过去的20a中，通过人们对弱视的发病机制研究发现，在视觉系统发育过程中，有一个对外界刺激特别敏感的阶段，人们称其为敏感期。在敏感期的早期阶段尤为敏感，称关键期，此阶段最容易发生剥夺性弱视。而且在视觉发育的不同时期，也是不同视功能形成的阶段。现在关于敏感期比较一致的看法是：形觉剥夺性弱视如先天性白内障等的敏感期为出生到6岁；斜视性弱视的敏感期为出生到9岁；屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的敏感期为出生到10～12岁。因此这就决定了弱视的治疗需要遵循一定的规律，即在其视功能形成关键时期结束之前必须进行相应的视功能治疗。但是，像立体视觉的形成时期现在人没有完全搞清楚，因此最佳的治疗方案仍在不断的研究之中[6]。
弱视是一种与发育紧密相关的眼病。目前，斜视治疗的方法主要是通过剥夺主导眼的视觉一段时间，同时对弱视眼进行不同的刺激和训练，从而可以提高弱视眼的正常视觉经验。治疗弱视的关键在于对于潜在弱视遗传性因素的处理，需要增加弱视眼的视觉刺激，并抑制传递到大脑里的异常视觉输入。这种治疗方法主要是通过暂时的阻止主导眼的皮质视觉输入从而可增加弱视眼的皮质视觉输入。儿童年龄越小开始弱视治疗，提高视力的速度则越快，而且治疗的结果也越好。有文章表明对于斜视性弱视若使用全部时间遮盖方法，如果治疗开始于28～33mo的儿童，治疗效果可达90%以上，而治疗若开始于12岁，则治疗效果有可能为零[7]。但是，也有例外情况，个别患者尽管在10岁以后才开始弱视治疗，也可以提高视力。有报道表明成人通过治疗或者在失去非弱视眼后，弱视眼的视力仍可以有提高[8]。
许多年来，学龄前的视觉筛查是一种能早期诊断弱视危险因素的安全网络，因为学龄前的儿童仍然处于治疗有效的关键期，传统认为治疗的关键时期为8岁以前。筛查的重点主要是屈光不正和具有隐性斜视的儿童，因为中重度的形觉剥夺和明显的斜视，在患儿的婴儿期或儿童早期，其父母或者其他人就可以发觉。从而可以早期诊断和治疗。尽管人们对于弱视治疗时期对其疗效的影响十分了解，但是在我国，这样的大规模筛查却很少，许多患儿都是在初中或高中检查视力时才发现弱视，而这时已经错过了治疗的关键期和敏感期，所导致的视功能损害是不可逆的。其实现在关于弱视治疗的研究多种多样，人们对于弱视治疗的方法和规则也有一定的了解，本篇文章力图从不同的角度对于弱视的治疗方法和影响因素进行概括。
2.1屈光的矫正 在斜视的治疗中，对于潜在的屈光不正的矫正十分关键。这也是弱视治疗的关键，特别是对于屈光参差性和屈光不正性弱视。对于形觉剥夺性弱视，如先天性白内障患儿，在其进行白内障和人工晶状体植入术后，首先纠正其屈光不正也是非常必要的。实际上仅仅最近才有明确的研究表明只对屈光不正的矫正即可以减少弱视程度[9]。Steward等[10]对56个平均年龄为5.1岁，刚刚诊断为弱视的儿童进行18wk的屈光不正的矫正治疗，结果使弱视眼的视力得到明显的提高（平均提高0.24logMAR）。视力的提高与年龄大小和弱视的类型不同无显著性相关。这就得到一个结论，屈光矫正是弱视治疗的重要组成部分，而且其有效性需要得到充分的肯定。在遮盖或者压抑疗法之前先对屈光不正进行矫正具有一定的临床意义。其意义在于，患儿经过一段时间的屈光矫正之后视力有所提高再开始遮盖或压抑疗法，因患者弱视眼的视力有所提高，其进行遮盖治疗的顺应性也相对提高。
2.2眼部矫正手术和白内障摘除术 我们知道，在形觉剥夺性弱视中，如先天性白内障，上睑下垂等，如果不去除其病因，则无法使其视力得到恢复。例如先天性白内障，如果为完全性和位于视轴上的致密白内障如不及时手术，则会造成弱视、斜视及眼球震颤。单眼白内障患儿最佳的手术时期为生后2mo以内，因为这个时期是注视反射发育的时期另外，斜视性弱视，特别是非调节行斜视或者不完全调节行斜视，也需行手术治疗。。Membreno等[11]曾保守估计弱视患儿中有17%的人需行斜视矫正手术，1.5%的患儿需要白内障摘除术，1.5%的需要进行上睑下垂手术。尽管现在缺乏大样本量的研究提供不同类型的斜视性弱视的分布和发生率，但Membreno等通过无对照性的案例研究认为斜视性弱视中有60%～75%为可调节性的，而其中60%的内斜视无法通过戴镜完全矫正，而仍然需要眼部的手术治疗。患有斜视性弱视的患儿中大约有48%～62%的人将接受手术治疗。
2.3药物治疗 多巴胺是中枢神经系统重要的神经递质，人类视网膜的无长突细胞等多巴胺含量很多。有研究表明视觉的很多方面受多巴胺的影响，包括视觉敏感度、色觉、视力、空间信号等。多巴胺从突触前膜的释放与视网膜的光感度呈正相关，可以影响水平细胞感受野的特性及水平细胞间的缝隙连接，改变节细胞的反应，并影响视锥细胞和视杆细胞的光适应性运动，参与向大脑的视成像过程。左旋多巴视多巴胺的一种前体，能通过血-脑屏障后在转化为多巴胺发挥作用。Gottlob等[12]对9例18～48岁弱视患者使用左旋多巴进行治疗发现，用药后研究对象的视力、对比敏感度和注视暗点均有所好转。胞二磷胆碱是细胞膜结构磷脂，能激活神经元细胞膜的结构磷脂的合成，提高脑袋些，调节不同伸进抵制的水平。Campos等[13]对60例9～37岁若是患者进行胞二磷胆碱治疗，其中92%的患者双眼视力均有提高，治疗结果至少稳定4mo，且未发现任何毒副作用。目前已经有人尝试将儿茶酚胺用于弱视治疗，因为这种药物可以活化或发挥出视觉系统"敏感器"的神经可塑性。尽管有报道提出，经过药物治疗后，儿童和成人的视功能有所提高，但是长时间的随访发现治疗后可出现视功能的明显回退[14]。
2.4遮盖和压抑疗法 目前比较普遍的认识是这该法仍然是治疗弱视的最主要、最有效的方法。然而在很长一段时间内，这种治疗方法缺乏统一的标准，遮盖的时间可以从十几分钟到所有醒着的时间，有些患儿遮盖时间可持续几个月。一般中心性弱视多采用遮盖健眼，强迫弱视眼注视的方法。同时为了防止遮盖性弱视，一般对1岁儿童采取3∶1规律，每周复诊；2岁儿童4∶1规律，每2wk复诊；3～4岁儿童遮盖健眼时间可适当延长，每月复诊。但有研究表明还是应该针对不同类型的弱视和弱视的程度制定不同的遮盖方案。压抑疗法则是人为地造成两眼屈光参差，以防止弱视和异常视网膜对应的形成，也可治疗弱视。压抑疗法治疗弱视时是利用过矫或欠矫的镜片以及点阿托品以压抑主眼的视功能。最近有一些研究主要针对于遮盖或者阿托品压抑疗法首次使用时所需时间的长短对其疗效的影响。尽管规定的遮盖时间与患儿的年龄无关，但是发现其与弱视眼的视力相关，也就是说遮盖时间的长短与其弱视的程度有联系[15]。
最近的一些随机对照研究主要目的为评估不同的治疗方式对于不同程度的弱视治疗的有效性。小儿眼疾病研究组(PEDIG)[16]的研究认为阿托品压抑疗法和遮盖疗法对3～7岁的儿童的中度弱视治疗的有效性无明显差异。这个研究组还发现当进行遮盖治疗时，中等程度的弱视2h/d的遮盖与重度弱视患儿每天6h的遮盖同样有效。而且对于中度弱视的3～7岁的儿童，周末予阿托品压抑疗法与每天都予阿托品治疗提高视力的程度基本相同。
如果研究中可以客观地监测遮盖的时间，可发现已制定了遮盖时间的患者的依从性大约为48%，患者本身及不同患者之间均有很大的差异。若规定每天遮盖6h，患儿实际上平均每天仅遮盖2.8h，且有14%的患者实际上每天只遮盖30min[17]。有研究表明82%的患者通过6wk的遮盖疗法可提高视力，而有一些需要12wk的遮盖才能得到进一步的视力提高。每天遮盖2h或6h结果可得到同样的视力进步，只是长时间的遮盖疗法视力提高的速度更快[18]。
虽然有随机对照研究表明遮盖疗法和压抑治疗对治疗7岁以下的弱视患儿更加有效，对于能成功有效治疗弱视的年龄上限至今仍没有定论。有一个治疗10～18岁弱视儿童的试点研究表明患有弱视的年长儿童和成人经过治疗同样可提高视力。现在有许多随机的对照研究正在确定弱视治疗是否存在年龄限制[19]。
2.5其他治疗方法 近几年来，人们越来越重视弱视的治疗，随着科技的发展，除了传统的遮盖和压抑疗法，也相应出现很多多媒体网络弱视治疗方法和光学仪器协助的治疗方法。如多宝视网络视觉训练法、视刺激疗法、光刷疗法等，还有国内采用2或3种方法进行综合治疗，其效果比单一疗法更加显著。王勇[20]对379例3～14岁患儿进行1a的对照研究发现，进行综合治疗的治疗组基本痊愈率为71.57%，而仅进行单一弱视治疗的对照组为55.06%，两者间具有明显的差异，因而得出结论，综合治疗法在短时间内顺序进行视觉刺激，显现出明显的治疗优势，其治疗效果优于单一的后像治疗。在国内，有许多类似的研究，也得到相似的结果和结论，但是我们仍然在不断的探索更新的治疗方法，而且对于不同的患儿，也因人而异,采取不同的治疗方法，争取得到最佳的治疗效果。
2.6治疗效果 大量的研究证明弱视通过治疗可以获得好的视力，但是在治疗结束以后，视力均有回退。最近的一个前瞻性研究对结束弱视治疗的研究对象进行追踪并监测其视力发现，大约有四分之一已经成功治愈的弱视患儿在治疗后一年之内出现视力下降。这个复发率与曾行遮盖和压抑疗法的患者相似，而且视力下降容易出现在治疗结束后的前13wk[21]。其他的研究表明大约2/3的斜视和屈光参差性弱视在治疗结束4a后视力仍然可以保持不变或有所增加，然而，屈光参差>1.5D的弱视是回退的危险因素之一[22]。以上结论对于临床实践的意义在于在遮盖和压抑疗法之后至少需要12mo的随访巩固。而且我们也需要进行更多的随机临床实验研究弱视治疗后长期的复发危险因素，从而采取相应的方法避免这种视力回退的发生。双眼视的质量也能反映治疗的效果。有回顾性研究表明，遮盖性治疗后的立体视觉与治疗后的视力呈直线相关，这种相关性与弱视的致病原因无关[23]。
2.7弱视治疗的依从性及影响 患儿对于治疗的依从性取决于患儿的年龄，视力水平，其父母对于现有病情和治疗的理解，以及父母与家庭的经济基础和情感的支持。Beardsall等[24]发现患儿的家长在首次检查中若发现患儿的视力较差，其接受治疗的积极性则较高。因此他们建议，在治疗的最初阶段，因尽最大努力鼓励患儿的家长。Searle等[25]与研究人员也得到相同的结论，他们发现当患儿的家长相信治疗已经产生较好的结果时他们的依从性也有所提高，但若患儿的活动得到了较明显的限制，他们的依从性则有所降低。相同的，如果通过加强家长对治疗计划细节的了解从而使家长对于遮盖的紧迫性及其原理有所理解，则可增加其依从性。因此，如果患儿家长对于弱视的知识了解得更多，其依从性也更好，如何为关键时期,遮盖的重要性以及如果放弃治疗所导致的后果等等[26]。
许多正在进行遮盖治疗的弱视患儿所进行的只是短期的治疗，但他们的父母正在承受着重大的压力，或者家庭内部的争吵也逐渐增多。因为在进行遮盖治疗时，患儿的视力很差，许多家长发现他们的自信心在逐渐下降，从而加重他们的压力，但是也并非所有的家长均抱怨孩子们的活动受到影响。弱视的程度不同，则患儿的依从性以及对于行为方式的变化也不尽相同。在单眼先天性白内障的病例对照研究中，尽管患儿在儿童时代正常眼大部分的时间是被遮盖着，但与正常儿童相比，并没有发现患儿的发育以及行为上与之有明显的区别[27-28]。 然而这个研究的样本量不大，而且结果的评估也有所偏差。
在随机的对照研究中，有结果提示，进行遮盖疗法的儿童比那些戴镜治疗的患儿更容易出现心情不适且更加抵制治疗[27]。而且其子女正在进行遮盖疗法的父母与那些仅需要戴眼镜进行矫正患儿的父母相比，也同样更容易出现不适。最近有研究证明弱视的压抑疗法使许多弱视儿童的行为出现异常的变化，而且对家庭生活产生影响。这些影响对于重度的弱视儿童更深远。因此我们需要对其进行适当的开导和教育和引导，从而可提高其对治疗的依从性，也可以减少治疗对其正常生活的影响。
总之，对于弱视的早期干预和早期治疗可以获得较好的效果，且弱视的治疗疗效与与其治疗的年龄、弱视的种类、程度和治疗方法及治疗的依从性具有一定的关系，对于弱视治疗，我们应该还注意对其治疗后的随访和巩固，防止治疗后视力回退的发生。
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