多宝视

        原文作者：上海交通大学医学院附属新华医院 韦严 

　　世界斜视与小儿眼科会议WCPOS(world congress of pediatric ophthalmology and strabismus)每三年举办一次，内容涵盖小儿眼表、青光眼、白内障、视网膜病、眼肿瘤、眼眶病、神经眼科、斜视、视光学领域等的最新动态。

　　今年的会议于9月4-6日在西班牙的巴塞罗那举行，会议吸引了全世界众多全眼科医生、斜视与小儿眼科医生及视能矫正师参加。与会代表约一千二百余人，来自世界各地，云集国际本专业领域的顶级专家，因此我们可以听到、见到世界范围的声音和病例。在美国或很多国家，斜视与小儿眼科都是一个独立的部门，内容涉及小儿眼病的方方面面。

　　笔者有幸去参会并发言。会议内容很多，与其泛泛而谈，不如选取一个深入，因此今天咱们就谈谈弱视治疗的循证医学证据。

　　弱视治疗可能听上去简单，我们都知道患儿需要屈光矫正、遮盖健眼或阿托品压抑、以及弱视训练，但是实际上都很多细致的东西值得我们进一步探究，比如，如何选择遮盖还是阿托品?遮盖时间?弱视治疗无效的年龄及弱视的复发等等。

　　以往大多是凭借医生的经验来选择，或者传统的师生教学，而美国的小儿眼病治疗组则针对弱视的各种问题进行了一系列研究，自1997年开始，目前已进行了17项，并且还在继续这些研究，给我们的临床实践提供了很多的循证医学证据。

　　结合这次wcpos会议的一个专题讲座和我回来后查阅的文献，将这些研究做了总结。

　　一、屈光矫正的作用

　　首先是屈光矫正的作用，单纯的屈光矫正而不结合其他治疗究竟有多大的作用?

　　从上图这两项研究中我们可以看到，无论是屈光参差性弱视还是斜视性弱视，单纯配镜都可以使约25%的患者弱视缓解，平均提高2.5行治疗，75%以上的患者视力提高大于2行。

　　因此，在弱视患者的初始治疗中，我们首先可考虑屈光矫正，戴镜2-3个月后再复查，考虑是否再加用其他治疗。当戴镜治疗后视力不再提高后怎么办?继续戴镜等待还是联合遮盖呢?

　　二、遮盖的作用

　　对于以上的问题，继续戴镜等待还是联合遮盖呢?研究组也做了相关的对比研究。

　　在上面这张图中我们可以看到，实线是联合遮盖组，虚线是继续戴镜组，遮盖组会更有效的提高患者的视力。

　　三、遮盖的时间比较

　　下面再看遮盖的时间，这两个研究我们比较熟悉。对于弱视的遮盖，我们传统会选择全天遮盖，认为这样会更快更好的提高视力，实际上真的是这样吗?

　　这项研究对比了中度弱视儿童，每日遮盖2小时和每日遮盖6小时的治疗效果，涵盖了95个病例，可以看到无论是视力提高的程度，还是最终的视力效果，两组之间都没有明显差别。

　　那么加强遮盖会更快的达到视力目标吗?实际上并没有，上面这张图表示在各个时间点上5周或4个月，两组间视力提高的程度都是一致的。

　　从研究的结果可以看出，治疗的效果与年龄大小、弱视原因、程度都无关，当然2小时治疗组患者的依从性更好，最佳依从性可达到58%，6小时组只有37%。

　　并且，全日遮盖会有一些副作用。比如健眼视力降低，以及因破坏了双眼视有可能会导致原有斜视角度增加或出现新的斜视。6小时遮盖组健眼视力提高0.5行，全日遮盖组健眼视力提高0.1行。11%的全日遮盖组患儿健眼视力降低大于2行，当然全日遮盖依从性更差。

　　四、遮盖与阿托品的效果比较

　　我们来看一下这两张图，对于弱视的患者既可选择遮盖健眼的方式，强迫弱视眼注视，也可以像右面两张图一样，使用阿托品光学压抑，降低健眼的视力，在不破坏双眼视功能的前提下，使患者自动转换为弱视眼注视。图右的上面一张，患者的右眼为内斜眼、弱视眼，滴用阿托品后，患者的左眼睫状肌麻痹，可以看到瞳孔放大，视力下降，患者就转为了弱视眼注视。虽然现在临床上阿托品用的还比较少，但它也是一种很有效的治疗弱视的方式。

　　阿托品和遮盖究竟哪种方式更好?实际上，两者各有优缺点，遮盖有降低健眼视力、破坏双眼视的缺点，而阿托品因散大瞳孔有畏光的缺点。但从视力效果来看，这个表格告诉我们两者提高视力的程度是一样的，而曲线图上可以看到，黄线是遮盖组，红线是阿托品组，虽然两组最终的视力效果相同，但遮盖祖患者视力提高的更快，而阿托品组患者的依从性更好。

　　对于遮盖和阿托品的比较研究，从1998年就开始进行了，这项研究一直进行到2014年，当时纳入标准的患儿为3-7岁，现在都长到了15岁以上。

　　一项研究进行了15年之久，共观察了419名儿童。我对这项长期、大样本的前瞻性研究很感兴趣，就又阅读了全文，这张图上就罗列了一些结果：

　　这些患儿在15岁，平均视力可以达到0.8(20/25)，60%患儿弱视眼视力在0.8以上，33%患儿在1.0以上，这对于我们来说是很鼓舞人心的结果，并如我们所预期，初始治疗年龄越小，视力预后越好，基线视力越好，终点视力越好。

　　五、阿托品的使用频率

　　了解到阿托品治疗的有效性后，我们再来看看应用阿托品过程中的一些细节问题。

　　大家都知道阿托品是一种长效的睫麻药，因此它是否有必要每天使用呢?还是只在周末给药就可以了?

　　有两项研究比较每日和周末给药的效果，可以看到视力提高的幅度，最终达到的平均视力都是类似的。意外的是，周末给药的患者依从性更差，光敏感发生的概览更高29%。

　　因此，我们可以结合患者的实际情况，选择遮盖或阿托品，选择不同的遮盖时间或阿托品给药频率。

　　六、弱视治疗无效的年龄

　　下面再来谈一下年龄的影响，我们都知道弱视治疗有关键期和敏感性，因此我们会经常建议患儿家长尽早治疗，那么多大的孩子才算是‘too old‘，弱视治疗不再有意义，而多大年龄段的孩子还值得我们和患儿再去试试呢?

　　上面这张图的研究就回答了这个问题，观察了7-17岁患儿的弱视治疗效果，即使是单纯的光学矫正(黑柱)也有20-30%的患儿会从中受益，如再联合遮盖，在7-8岁年龄段，可到达60%的有效率;9-10岁为50%，11-12岁为40%，而13-17岁组，似乎联合遮盖治疗也不再有效，仍保持在25%的患者视力有提高，真的是这样吗?

　　再将13-17岁患儿细致分组，比较弱视严重程度、弱视病因、之前是否进行过弱视治疗，对弱视治疗效果的影响。

　　结果发现，若患者未进行过弱视治疗，那么有47%的患者治疗有效，而患者若之前进行过弱视治疗，则只有25%的患者治疗有效，因此，即使我们只是给大龄儿童配戴了眼镜，也有1/4的患者会受益。弱视治疗会进一步提高大龄弱视患儿的视力。

　　七、弱视的复发

　　接下来，再来看看弱视复发的问题。24%的弱视患儿停止治疗后会出现弱视的复发。

　　从上图可以看出，弱视复发大多会在停止治疗3个月内出现，40%的患者出现在停止治疗后5周，29%在5-13周，13周后弱视复发的概览约为15%概率。

　　那么有什么方法可以尽量避免弱视的复发吗?

　　这项研究表明，对于中重度弱视的患儿，若将每日的6-8小时遮盖逐渐减为每日2小时遮盖，再停止治疗，那么弱视复发的概率可以从42%降到14%。

　　影响弱视复发的因素还包括以下几点：终点视力越好越易复发，视力提高的幅度越大越易复发，之前有过复发史的患儿更易复发。

　　八、弱视训练

　　最后我们再看讲一下弱视训练。

　　在美国，医生和验光师很对立，因此我在美国医院学习时从未见到过我们国内的这些弱视训练方式，大多医生认为没有什么必要。传统的弱视训练大多需要遮盖健眼，训练患眼，基于的理念是弱视导致单眼视力下降，从而导致双眼视功能下降。

　　而最近几年有了新的理念，即与前相反，认为是双眼视功能下降，导致弱视的发生。因此Hess教授，提出了训练双眼视功能的方式来治疗弱视，在10余例大龄儿童和成人的治疗中取得了比较满意的效果，他的治疗方式就是Hessfalling blocks，大概现在中国有仿造的，他在会议开始讲了半天侵犯专利的问题。

　　这种训练方式就是右上角那个小图，AE即弱视眼看到的是下降的方块，FE即健眼看到的下面静止的方块，患者配戴特殊的眼镜，通过降低健眼的对比敏感度，而达到双眼可以同时视物的效果，当弱视眼的视力逐渐提高后，再渐渐提高健眼的敏感度，从而打破了传统单眼压抑的治疗方式，在提高双眼视功能的前提下来治疗弱视。

　　美国的弱视治疗研究组也在进行这项研究，结果预计在2016年汇报。

　　让我们拭目以待。最后总结一下以上的内容，涵盖了17项弱视治疗的研究，参考文献我在幻灯中都已列出，大家有兴趣再去细读文章。

　　在弱视患者就诊后，首先应检查眼位，验光，结合眼位和视力决定屈光矫正方式，戴镜2-3个月，1/3患者弱视可治愈，若视力到达平台期，再联合遮盖或阿托品或filter。

　　filter在第3张幻灯中有个图，即在镜片上加薄膜降低健眼视力，治疗同时可加用弱视训练，若再达平台期可以增加遮盖时间，对于部分患儿从2小时遮盖转位6小时遮盖，视力可再提高。也可转换治疗方案，弱视治疗后还要注意避免复发，递减遮盖时间，巩固治疗6个月以上，也可转换治疗方案，弱视治疗后还要注意避免复发，递减遮盖时间，巩固治疗6个月以上。

　　不论是filter还是阿托品，目的是降低健眼视力，只要能转为弱视眼注视就可以了，因此阿托品不必再联合贴膜，当然阿托品更适用于轻中度弱视，对于重度弱视，单纯阿托品很难使健眼视力低于弱视眼。

　　本次讲课就到这里，谢谢大家!很高兴首次和大家交流，以后有机会咱们再继续!