多宝视

 在第一届京津冀斜视与小儿眼科学术会议中，来自北京大学人民医院的吴夕教授为我们带来了《内斜视弱视病例分析》的主题演讲，下面是吴教授演讲的主要内容。

　　我们已经上了很多课，听了很多，但是思考每个环节的问题，我想串一下，从内斜开始讲。

儿童内斜视病例分析

有个一岁半左右的小孩，来我们医院看病，他们家长发现孩子在10个月的时候眼睛有点斜视，特别是左眼，眼睛内斜了。有时候比较明显，有时候不是很明显，这叫间歇性。然后就慢慢越来越斜，慢慢稳定了。我们说内斜的孩子开始间歇的时间要比外斜的孩子表现得快，然后很快就转换，从间歇转化为稳定，所以它对视力发育的影响是很大的。

　　那么对于一岁半的孩子，年龄比较小，我们先看看眼位，再看看眼球运动，有时候看着不转就是受限制。我们第一步要考虑的是屈光因素跟眼位的关系，所以就用阿托品散瞳。昨天李丽华老师说要充分的散瞳，而且要用阿托品点9次。我们一般是，一岁半的孩子，如果每天点3次的话，孩子可能会反应有点重，所以我们是早晚各点一次，连续点5天，共10次。结果这小孩，2014年12月，阿托品散瞳得到的结果，一只眼睛度数高，一只眼睛度数相对低，中高度的远视伴有散光。我们直接在眼底镜下一看，在+5.00D的时候看到眼底视盘很清晰，结构基本是正常的，所以我们断定她，内斜与屈光不正有密切关系。应该怎样做？戴足镜。第一次来看，找到远视，屈光不正，还有参差的感觉，右眼比较严重，但是家长说是左眼斜的比较多。戴上足镜以后，一般要观察3个月左右。这小孩2014年12月来看的，2015年3月来复查，戴了3个月的眼镜，家长说好多了，戴上眼镜就不斜了，不戴眼镜就斜。我们就给她做了条栅。条栅视力一查，双眼很差，左眼一看，选择性观看，我们说要戴上眼镜观察眼位，我们的诊断考虑是屈光调节性内斜视。

　　看着小孩，右眼注视，左眼内斜视，戴上眼镜明显的改善，家长也很满意。我们告诉家长，孩子处于远视状态，戴足镜就解决了，但是还要观察。也可能视力问题不是特别大，我们当时的考虑就是让她观察。

　　2015年的6月，又过了3个月，家长告诉我们，最近一个月发现这孩子戴着眼镜又有点斜了。我们就考虑，原来是屈光调节性的，会不会又发生了改变？而且也是间歇的，一阵一阵的。那么，看书看近的时候，眼睛往里跑，还是看远的时候，眼睛往里跑？那么，家长说了，都往里跑，经常的，一阵一阵的，没有什么规律性，有时候斜有时候不斜。这时候按道理说，我们散瞳应该大半年了。但是对于这个孩子，我们对于她这个眼镜有点疑问，因为怎么度数差那么多？右眼度数低，左眼度数高，但是条栅视力又是一样的，我们说再散瞳一次。过了半年，这孩子2岁了，能够查生物测量了。我们给她测量之后发现，她的眼轴很短，而且两眼很接近。这时候我们对眼镜准确性产生了疑问。果不然，我们又用了一次阿托品散瞳，发现屈光很接近。那就要找原因了，为什么第一次验光相差300度？我们就问家长，是不是点药的问题，细节方面有疑问。果不然，家长说给小孩点药可费劲了，点进去都挤出来，还拿手去揉。这次点就好多了，注意了这个环节。然后把原来不足的给她补上，又第二次戴足镜，观察眼位，让她2-3个月之后再来复查。

　　结果戴上眼镜之后就好多了，不戴就斜，眼睛看近，斜得更厉害。

　　在12月来复查，是戴足镜半年了。这时候要考虑戴足之后，矫正之后，需不需要给她减量。

　　然后我们查了她眼位，2015年12月，戴镜检查眼位还是有一点斜，遮盖看远看近。我们说不管看近，对于内斜要求得更多，要看戴镜看远的充分放松状态下眼睛的斜视情况，有时候还用同视机查一下她的重合点。条栅视力还是0.5，然后我们用三棱镜一查，三棱镜的度数明显大，那么还考虑她属于屈光调节性内斜视吗？又变了。我们这时候就打了个问号，可能是部分调节性。

　　所以这个属于调节因素，我们对于看近看远，调节功能，都需要考虑。家长也有反应，使劲看近，眼睛就会进去多一些，看远轻一点。这时候我们就要考虑到，是不是有高AC/A。怎么查啊？知不知道调节与集合的关系？正常值是多少？

　　这个小孩戴足镜几个月之后又复查，还是看近大看远小，眼轴还没有超过20mm，长得比较慢。所以我们就把它AC/A算出来，得出的结果明显高于正常的AC/A，所以我们的诊断更改为高AC/A性内斜视。

　　之后就和家长讨论手术，做后徒还是加强？手术量多少？看近40个棱镜度，看远才10 个棱镜度，我们说内直肌行使的功能以看近为主，那我们就不管看远的10个棱镜度，所以我们双眼内直肌后徒各5.5mm，这小孩在手术中间发现肌肉很紧。手术一检查，眼位完全正了，就考虑眼镜不能老戴足，戴了10个月了。

　　术后2周，眼位非常好。到底要不要换眼镜呢?

　　一般术后一个月，眼镜就开始减量。我们把右眼减了75度，左眼减了50度，小度数、小剂量的根据眼位戴镜情况，遮盖以后发生的斜视情况，让她戴镜继续观察。

　　去年年底的时候，孩子已经是3岁半，术后7个月了，过来复查。小孩已经会查视力了，发现左眼视力不像原来条栅视力那么好，我们说条栅视力也是一种评估的方法。但是发现两眼视力差别大，也证实了左眼经常进去的情况。所以戴眼镜仍然有小5度，显然验光呢，视力还不能矫正。又做了眼生物测量，这时候右眼眼轴提上来一点，左眼慢一些，1mm为300度。

　　所以我们根据眼位，根据视力，重心转移，不再是斜视，左眼视力偏低，要进行弱视治疗。我们主要观察她的眼位，术前术后的变化，以及跟眼镜的关系，我们就进行遮盖。3岁半的遮盖，怎么遮呢？给予半天到全天的遮盖，一般遮盖2-3天，放开1天。我们就需要和家长谈了，暂时不换镜，先做弱视治疗，重点提高左眼视力。要不要做弱视训练？家长说孩子这么小怎么做弱视训练？再加上这小孩也不大合作，后来就以遮盖为主，做一点手工什么的，简单的。


　　今年4月份，小孩3岁10个月了，术后11个月，孩子再来复查。孩子不配合查的话，右眼0.5，左眼0.3；孩子配合我们复查的话，右眼0.6，左眼0.5，会好很多。近视力的视力会好很多。眼位非常好，摘掉眼镜有点小内斜。用Titums检查，不理解。同视机重合点在+2，±3以内都是正常的。 所以这小孩的眼位通过戴镜矫正以及手术矫正，基本到位。可是两眼左眼的视力很差。

　　下一步该怎么办呢？巩固治疗，眼镜暂时不换，眼镜在术后调整是依据眼位和视力，然后还是遮盖。这时候我们就要跟家长做工作了，你做简单的训练视力提高很慢，所以我们就采用双眼分视训练。双眼的模式、兴奋点不一样，好眼先压抑一下，先出现的兴奋点是左眼，弱视的那只眼。这个是有讲究，在多少时间出现兴奋，好眼与坏眼的差别等。在遮盖以及双眼分视训练的基础上，我们观察她的眼位、视力平衡性、还有立体功能。我再提个问题，你们说外斜影响立体视功能严重？还是内斜影响立体视功能严重？为什么？我刚刚其实也有提及，从间歇到恒定很快，老是恒定在斜视上，她功能是不是会退化很快？而间歇性外斜老是你叫我斜我就斜了，你叫我正我就正了，有时候你看她的时候是正的，过一会再看的时候，她又斜了。有双重对应关系的存在，功能丢失与损伤情况远远要比恒定的内斜视小。

　　所以从这个病例来看，我们要累积自己的完整思维，我们住院医考试就是要考临床思维，不是考你一个病案是怎么治好的，你怎么分析这个小孩整个的临床思维，学习这种方法，把主干提起来，很多问题就会变得清晰迎刃而解。第一，发病年龄很重要，对于内斜视；第二屈光的变化和眼位还是有特点的；我们的诊断依据会根据他的情况有变化的；然后就是手术的依据，还有术后眼位及屈光度的调整等。

　　我们就要考虑，同样有远视度数有散光有弱视的，为什么有些人斜视，有些人却没有斜视？从内斜的发病机理来说，远视与未矫正的屈光不正是最重要的，还有外展储备的个体差异，有些外展储备耗尽了，他的眼睛就斜了。有的家长会告诉你，受了一次惊吓就斜了，其实小孩原来就有未矫正的远视，他不知道，然后他老代偿，突然有外界的外力作用诱发他，内斜就造成了。

北京大学人民医院吴夕：《内斜视弱视病例分析》（下）——儿童弱视病例分析