多宝视

最近，很多家长在后台问：“杨医生，我的孩子检查发现视功能不好，近视长得快，建议做训练，有必要吗？”在回答这个问题之前，我们需要理一下底层逻辑，再回答以下“灵魂三问”。

1. 什么是双眼视功能？

2. 视功能和近视的进展有何关系？

3. 视功能的提高是否可以延缓近视的进展？

到底什么是双眼视功能

所谓双眼视功能，简单的说就是双眼精准协调、均衡地同时工作的能力，其主要包括双眼调节力、双眼融合力和立体视。所谓调节力，其实就是眼睛的对焦能力。当我们在使用照相机或者手机拍摄不同距离的物体时，会调整镜头的焦距，在底片上形成清晰的图像。而我们的眼睛为了看清不同距离的物体，也需要进行类似于“对焦”的过程。理论上来说，调节功能越强的人，对越近物体的对焦越强越精准，对不同距离的物体变焦速度越快，视网膜上的成像也越清晰。

双眼融像和立体视功能是指我们的左右眼在分别捕获到略有不同的外界图像后，通过神经传导到大脑，形成一个更完整、更立体的视觉图像。融合功能较弱的人，容易在疲劳、走神或者在远近切换看东西以及看特殊位置（比如45度角上下方）时出现复视，即出现把一个东西看成两个的情况。

融合和调节功能其实是相互依赖、相互影响的。如果调节功能异常，无法正确对焦，会使得视网膜的成像清晰度不一致，影响融合的正常运作。而融合功能异常，也会反向引起双眼的调节不一致，从而导致双眼视物清晰度不同。所以，全套的双眼视功能检查，即应该包括单眼的调节功能检查还包括双眼的融像功能和立体视检查。

视功能和近视的相关性

前面简单介绍了下视功能，那么它和近视又有什么关系呢？随着对近视研究的不断深入，我们发现近视的机理是多方面的，非常复杂。比如视网膜周边离焦学说、视网膜对比信号学说、巩膜缺氧学说等等。而其中，视网膜周边离焦学说研究的时间最长，也是目前很多有效的近视防控产品的理论基础。

其机理简单的说就是当我们在近距离用眼时，外界光线是汇聚到视网膜后面的。而为了看清物体，眼睛会发动调节，将光线的汇聚点从视网膜的后面移到视网膜上。

但是随着近距离用眼时间的延长，眼睛会慢慢进入疲劳状态，调节力逐渐减弱，出现调节滞后。此时刚好汇聚到视网膜上的光线，又重新汇聚到视网膜的后方，就形成了经典的视网膜远视性离焦。

轻度的视远视性离焦，虽然会让视网膜上的成像略微不清楚，但并不太影响我们的视物体验。但是，我们的身体有时候就是那么“死脑筋”加完美主义。当大脑发现光线一直汇聚在视网膜的后方，而调节功能又没办法将光线重新对焦在视网膜上时，大脑就会得出一这样一个结论：“既然你过不来，我就到你那边去！”于是，它会命令身体释放生长因子，使眼球变长，让视网膜后移。这就是远视离焦引起眼轴增长，近视度数增加的基本机理。

理论上来说，眼球的调节功能越强，长时间近距离用眼时出现远视性离焦的概率相对越少，近视就不容易加重。这也是练好视功能可能可以延缓近视进展的一个理论基础。因此，很多医疗机构、视光中心都把视功能训练放在了近视防控的一个非常重要的位置。

那事实究竟如何呢？

2020年，杨医生的母校温州医科大学的一项针对144名儿童的研究发现，近视度数的增长和视功能好坏并没有很强的相关性。不过，这项研究发表的文章里似乎并没有拿患者的眼轴数据做统计分析，只是单纯做了屈光度的分析。同时还把如斜视、调节功能障碍等显著视功能异常的孩子剔除了出去。

而2016年加纳夸梅·恩克鲁玛科技大学和美国范德比尔特大学的一项联合研究发现，调节滞后的多少和近视的进展也没有显著相关性。但是，不管是调节滞后多的组还是调节滞后少的组，该研究对象们的眼轴变化本身就非常小，2年的眼轴增长均没有超过0.25m。（这是一个令无数“鸡眼”家长们无比羡慕的眼轴增长量）同时，该研究的调节滞后量非常轻（平均0.72D），甚至理论上都不能算调节功能异常，所以这个研究同样没有特别强的说服力。

相反的，2021年的一篇针对过往大量调节功能和近视相关性的综合性研究分析，发现相对不近视的人群，调节功能异常在近视人群里占比更高，而且似乎和近视度数的高低成一定相关性。但是，作者也提出了一个“先有鸡还是先有蛋的问题。” 即调节功能异常和近视进展到底哪个是因哪个是果，目前貌似并没有定论。

而一些针对斜视患儿近视增长的研究又发现，主斜眼（经常偏斜的那只眼睛）相对非主斜眼近视度数会增长更快。但是，这种差异在斜视通过手术矫正、患儿恢复双眼视功能后，也逐渐消失。而杨医生在临床工作当中也发现，一些早期的间歇性外斜视，在进行视功能训练治疗斜视的同时，对眼轴的增长也有较好的控制作用。同时，也有研究给内斜孩子使用特殊的下加光或联合三棱镜的眼镜，不但能够有效的改善孩子的斜视情况，还能延缓眼轴的增长。

综上所述，杨医生认为，近视和视功能的确是存在一定的相关性，但是轻度的视功能异常对近视进展是否有直接影响目前证据不足。而中重度的视功能异常，尤其是该视功能不足以满足我们日常用眼强度时，的确会加重近视的进展。同时，近视本身也会影响视功能，二者之间存在一定的互为因果关系。而专业正规的视功能训练以及针对性的屈光矫正，的确可以有效改善视功能，从而延缓那些因为视功能异常引起的眼轴过快增长。

近视孩子到底要不要做视功能训练呢？

杨医生个人认为（以下只代表杨医生个人观点，不代表杨医生所在医院以及其他同行）：

1. 要分清因果关系：明确孩子近视增长过快是因为视功能异常造成，而不是因为本身近视引起视功能异常。针对这点，建议可以在屈光矫正一个月左右复查一次视功能，如果孩子在屈光矫正后视功能有明显改善，就证明视功能异常更多的是“果”而不是“因”。针对这种情况，视功能训练并不是一定要做的。

2. 关注视功能的同时必须要结合眼轴：我们之前反复强调，抛开眼轴谈近视防控就是耍流氓。同样的，只追求将视功能练到所谓的正常值，而不去关注眼轴的变化，也是不可取的。虽然双眼视功能有一个相对正常值，但是由于个体生理和用眼习惯的差异，并不是所有人都需要把视功能练到100分才可以的。比如，两个8岁的孩子的调节力都是9D，A眼轴三个月增长0.12mm, B眼轴三个月增长0.01mm。虽然他们的调节力都不是很好，但是明显A更需要视功能训练，B如果没有视近模糊、重影、眼部酸胀等主观症状，可能只需要暂时的随访观察，，并不一定要立刻视功能的训练。

3. 注意检查的误差：双眼视功能检查是一个主要以患者主观反馈为主的综合检查，而且初次检查对被检者来说是有一定难度的。因此其报告的真实性和被检查者的配合度、认知度以及对检查的熟悉程度有很大关系。很多年龄偏小的孩子，第一次做视功能检查时，结果都不会很好，其更大的可能是孩子不理解如何配合去做这些检查，而不是真的视功能不好。因此查视功能，最好到专业机构找经验丰富的眼科医生或视光师查。一些经验丰富的视光师可以在检查时发现，小朋友到底是真的视功能不好还是单纯不理解该如何检查。如果可能，在不引起视疲劳的前提下，某些项目多做几遍，可以提高准确率。

4. 长期使用低浓度阿托品的孩子，要注意视功能：低浓度阿托品作为可以有效安全控制眼轴增长的药物，被大量运用到临床一线。但是，也有大量研究发现，长期使用阿托品的孩子，视功能会受到影响。甚至有些本身融像功能不好的孩子，在长期不规范使用阿托品后出现了看近外斜的情况。而一些孩子在长期使用阿托品，调节功能发生明显下降后，会出现眼轴增长加速的情况，我们猜测这可能和调节功能下降，加重看近的调节滞后从而引起远视性离焦有关。因此，在使用阿托品前我们需要评估孩子的视功能，并在使用过程中定期复查视功能，如果发现视功能有显著下降的情况，需要立刻进行相应的训练。

最后，杨医生想说，相比角膜塑形镜、低浓度阿托品、离焦框架镜，视功能训练在近视防控领域还是一个比较新的方案，里面有着大量的未知需要我们去探索。关于是否要给孩子训练、如何训练，都需要我们在循证医学的基础上客观严谨的去分析操作，切不可一厢情愿的为了训练而训练。

撰文：杨羿

绘图：董冰艺

感谢“眼科医生杨羿 ”授权转载分享！

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